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병원에 한 번 다녀오면 줄줄이 나오는 진료비 고지서. 단순히 감기나 장염 치료만 받아도 몇 만 원, 큰 질환으로 입원하거나 수술을 받게 되면 수십에서 수백만 원의 병원비가 청구되곤 합니다. 이러한 국민의 의료비 부담을 덜기 위해 마련된 제도가 바로 ‘본인부담 상한제’입니다.
오늘은 이 본인부담 상한제가 무엇인지, 누가 대상이 되는지, 어떻게 신청하고 얼마나 돌려받을 수 있는지 등 2025년 기준 최신 정보를 자세히 알려드리겠습니다.
🔍 본인부담 상한제란?
본인부담 상한제는 국민건강보엄에 가입된 사람이 1년 동안 부담한 의료비 중, 법정 본인부담금(건강보엄이 적용된 진료에서 본인이 부담하는 비용)이 개인별 상한금액을 초과했을 경우, 초과된 금액을 국민건강공단이 환급해주는 제도로 꼭 확인하셔서 혜택을 놓치지 마세요!
즉, 일정 수준 이상으로 병원비를 낸 경우에는 그 초과 금액을 건강공단이 돌려준다는 뜻입니다.
✅ 제도의 도입 배경
의료비는 소득 수준과 상관없이 예기치 않게 큰 금액이 들 수 있습니다. 특히 암, 희귀질환, 만성질환, 중증질환 등으로 인해 입원 치료를 받는 경우, 저소득층은 부담이 매우 큽니다.
이러한 문제를 해소하기 위해, 국민건강공단은 의료비로 인한 가계 파탄을 막고, 의료 보장성 강화를 목적으로 본인부담 상한제도를 도입하게 된 것입니다.
🔍 대상자 – 누가 혜택을 받을 수 있나요?
본인부담 상한제는 대한민국 국민건강보엄 가입자 및 피부양자 중 일정 요건을 충족하는 사람이면 누구나 대상이 될 수 있습니다.
📌 기본 요건
- 건강보엄 적용 진료를 받은 자
- 1년 동안 부담한 법정 본인부담금 총액이 개인별 상한금액을 초과한 경우
- 단, 상한액 산정 기준은 소득 수준에 따라 다르게 설정
📌 2025년 기준 개인별 상한금액
국민건강공단은 매년 소득 분위에 따라 상한액을 다음과 같이 3단계로 나누고 있습니다.
즉, 연간 병원비로 낸 본인부담금이 위 상한선을 초과했을 경우 그 초과분을 돌려받을 수 있습니다.
🔍 본인부담 상한제 신청방법
본인부담상한금은 공단이 직접 확인하고 지급 대상자에게 자동 지급하거나, 안내문 발송 후 신청 접수를 통해 환급해줍니다. 아래와 같은 방법으로 신청할 수 있습니다.
① 자동지급 (계좌 등록자)
- 이미 공단에 지급동의계좌를 등록한 경우에는 별도 신청 없이 자동으로 지급됩니다.
- 공단은 연 1회 정산 후 자동으로 본인 계좌로 입금합니다.
② 신청지급 (계좌 미등록자)
- 계좌가 등록되어 있지 않은 경우, 공단에서 지급 안내문을 우편 또는 문자로 발송합니다.
- 안내를 받은 대상자는 다음 중 하나의 방법으로 신청하면 됩니다.
✅ 신청방법 상세
방법절차
| 온라인 | 국민건강공단 홈페이지 접속 → 로그인 후 ‘환급금 조회 및 신청’ |
| 모바일 앱 | ‘The건강보엄’ 앱 설치 후 로그인 → 환급금 신청 메뉴 |
| 전화 신청 | 1577-1000으로 전화 → 상담원 연결 후 신청 |
| 방문 신청 | 가까운 국민건강공단 지사에 신분증 지참 후 방문 신청 |
| 팩스/우편 | 공단에서 제공한 지급신청서 작성 후 송부 |
🔍 얼마나 돌려받을 수 있을까? 환급금 예시
- 예를 들어, 2025년 기준 소득 3분위에 해당되는 A씨가 1년 동안 병원비로 본인부담금 350만 원을 냈다면,
- 3분위 상한액이 200만 원이므로,
- 초과 금액인 150만 원을 환급받게 됩니다.
* 본인부담 상한제 신청서를 미리 한번 확인해보세요. 어떤정보가 필요할까요?
- 실제로 2023년에는 약 201만 명이 총 2조 6천억 원 규모의 본인부담 상한금 혜택을 받았습니다. 1인당 평균 환급금은 약 130만 원 수준이었습니다.
🔍 꼭 알아두어야 할 유의사항
1. 본인부담금의 기준
- 법정 본인부담금만 포함
- 아래 항목은 본인부담 상한제 대상이 아닙니다:
- 비급여 진료비 (예: 도수치료, 미용 목적 시술)
- 상급병실 차액
- 선택진료비 (비의무 선택진료의 경우)
- 약국 조제료 중 비급여 항목
2. 요양기관 부당청구 환수 가능
- 요양기관이 부정하게 진료비를 청구하거나 환자가 이중으로 환급받은 경우, 공단은 환급금을 환수할 수 있습니다.
3. 신청 기한
- 공단 안내를 받은 후 지급신청서 제출 기한은 일반적으로 3년 이내입니다.
- 기간 내 신청하지 않으면 지급이 제한될 수 있으니 반드시 기한 내 신청하세요.
🔍 본인부담 상한제 제대로 활용하는 꿀팁!
✅ 건강공단 환급계좌 미리 등록하기
- 국민건강공단 홈페이지 또는 지사 방문을 통해 지급계좌를 사전 등록해두면, 안내를 따로 기다릴 필요 없이 자동 입금!
✅ The건강보엄 앱 이용하기
- 공단 공식 앱 ‘The건강보업 앱’에서 환급금, 납부이력, 진료내역까지 간편하게 확인 가능.
✅ 연말정산 시 활용
- 환급받은 금액도 의료비 세액공제 대상에서 제외되므로, 연말정산 시 ‘총 의료비 - 환급금’을 기준으로 세액공제를 신청해야 합니다.
본인부담 상한제는 국민의료비 부담을 줄이고, 누구나 의료 서비스를 평등하게 받을 수 있도록 돕는 중요한 제도입니다. 특히 소득이 적은 계층에게 실질적인 경제적 도움을 줄 수 있어 매우 유익한 제도이죠.
정기적으로 병원에 다니거나, 갑작스러운 질병으로 입원/수술을 받은 적이 있다면 꼭 환급 대상 여부를 확인해보세요. 미등록 시 자동 환급이 안 될 수 있으므로 지급계좌 사전 등록도 잊지 마시고요!
혹시 본인이나 가족이 대상이 될지 궁금하신가요?
지금 바로 국민건강보엄 홈페이지 또는 고객센터 1577-1000으로 확인해보세요!
오늘은 본인부담 상한제에 대한 모든것을 주제로 본인부담 상한제란 무엇인지, 본인부담 상한제 신청대상, 본인부담 상한제 소득분위, 본인부담 상한제 신청방법 등에 대해 자세히 알아보았습니다. 오늘도 즐거운 하루 보내세요~!